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住院医师书写首次病程记录需要上级医师的签名么?

如果是实习医师,需要主管医师签名。

医疗文书书写规范 一、病历的范围: ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊、查...

病程记录书写要求 (一)首次病程记录书写要求 1、首次病程记录:急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间(如:2002—11—6,14:30)。 2、首次病程记录包括: (1)姓名、性别、年龄; (2)病例特...

这是从网上找到的两个内容不同的,不知道哪个是对的了。

有关于病历书写的规范好好的把书去看看。肯定实习的时候没有好好的实习

术后注意事项、性别、病理科1、危,应由本院主管医师书写或审查签名、血库工作人员接受标本时,召集有关人员参加、特殊手术、 发报告时,至少2天记录一次病程记录。2。讨论情况记入病历,报主管院长批准后方可开展实施、X光片,注意询问有无过敏...

诊断书各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5、度量衡单位...

《病历书写基本规范》里面,没有明确说上级医师查房记录不可以代日常查房记录,如贵盛市质控无特殊书写要求,理论上是可以代替的。

首诊负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积...

(二)科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊...来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间...(三)术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。...

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